Le système de contrôle
Au niveau des ATM et de leurs muscles, des fuseaux neuro-musculaires rendent compte de l'état d'étirement et de relâchement. Le ligament alvéolo-dentaire transmet des influx kinesthésiques permettant un dosage des pressions musculaires. Il est secondé par l'innervation de la capsule, des ligaments et de la synoviale. Les informations afférentes gagnent les noyaux masticateurs de la région bulbo-protubérantielle d'où les ordres efférents sont véhiculés par la racine motrice du V.
Le contrôle de la posture et des mouvements mandibulaires se fait par réflexe monosynaptique trigéminal : réflexe proprioceptif musculo-musculaire.
Les appareils récepteurs sont les corpuscules de Golgi des tendons, propriocepteurs dont les influx empruntent les voies de la sensibilité générale, en relation avec le ganglion de Griser, ainsi que les fuseaux neuro-musculaires qui incluent une fibre proprioceptive dans les fibres motrices, conduisant au noyau du V.
Le réflexe trigéminal, monosynaptique, maintient la position de repos mandibulaire, résultante de réflexes antagonistes.

Phénomènes mécaniques
Étude cinétique
Mouvements verticaux
Ils résultent de la combinaison de mouvements de translation du condyle et de rotation du condyle.
• Abaissement de la mandibule Ce mouvement entraîne l'ouverture buccale dont l'amplitude s'évalue par la mesure de la distance entre les bords tranchants des incisives centrales supérieures et inférieures (figure 6). Le point de départ est la position d'occlusion centrée, le condyle mandibulaire étant alors niché dans la cavité glénoïde, séparé de la paroi osseuse par le ménisque contre lequel il n'appuie qu'à peine. Le point de départ peut aussi être la position de repos physiologique, le condyle étant alors légèrement avancé.
Cette ouverture se fait en 3 temps:
- rotation : sous l'action des abaisseurs, il s'opère un abaissement de la mandibule avec une rotation du condyle mandibulaire autour de son axe transversal, vite limitée par la tension du ligament collatéral latéral correspondant au passage de la position d'occlusion centrée, à la position de repos avec désenclav ment du condyle (20mm);
- translation : dans un second temps, le condyle poursuit sa rotation tout en glissant contre le plan temporal qui le propulse en bas et en avant d'une distance de près de 12 mm, sous l'action du chef supérieur du ptérygoïdien latéral;
- rotation : le troisième temps réalise l'ouverture buccale maximale ou forcée dans laquelle une nouvelle rotation amène le condyle mandibulaire légèrement en avant du condyle temporal; une exagération de ce temps entraîne une subluxation.
• Élévation de la mandibule Ce mouvement conduit à la fermeture buccale sous l'action des muscles élévateurs, essentiellement les fibres antérieures et moyennes du temporal qui font glisser le bloc condylo-méniscal contre le plan oblique du condyle temporal. En fin de course, les fibres postérieures du temporal tirent la mandibule horizontalement en s'opposant à l'apparition de pressions condyliennes. La fin de mouvement est l'occlusion dentaire.

Mouvements antéro-postérieurs
• Propulsion 10 à 15 mm
Celle-ci conduit à la projection en avant de la mandibule, donc du menton. Elle est impossible à partir de la position d'occlusion centrée à cause de l'engrènement dentaire.
Elle nécessite un degré minimal d'ouverture buccale. La propulsion s'effectue sous l'action simultanée
des ptérygoïdiens latéral et médiat. Il s'opère alors un glissement du complexe ménisco-Condylien contre le plan temporal. En fin de mouvement, la position de ce complexe est très similaire à celle obtenue lors de l'ouverture buccale maximale. Cemouvement est freiné par le ligament stylo-mandibulaire, le frein méniscal postérieur et le tonus des muscles antagonistes.

• Rétropulsion
Celle-ci conduit au recul du menton et nécessite le désengrènement des cuspides molaires, donc une ouverture buccale minimale. Elle s'effectue sous l'action des fibres postérieures du temporal. D'amplitude très limitée, elle amène très vite à la butée des condyles contre la paroi antérieure du conduit auditif externe.

Mouvements latéraux ou diductions (10-12mm)(figure 7)
Ces mouvements portent le menton latéralement vers la droite ou la gauche et ne sont possibles qu'après une ouverture buccale minimale. Leur amplitude s'objective par la mesure du déplacement du point interincisif inférieur qui décrit un arc de cercle avec le plan sagittal. Elle est rapidement limitée par les tensions ligamentaires et musculaires. Elle résulte de la contraction de divers muscles:
- du côté < travaillant » : les fibres moyennes et postérieures du temporal, du muscle digastrique, avec rotation du condyle;
-du côté « non travaillant » : les fibres antérieures du temporal, les muscles ptérygoïdiens latéral et médial amenant un déplacement en avant, en bas et en dedans du condyle.
Il convient de noter que le ptérygoïdien latéral n'est pas à proprement parler un muscle élévateur, bien que rangé dans cette catégorie. On constate en effet qu'il est propulseur tout comme le ptérygoïdien médial mais qu'à la différence de celui-ci il est abaisseur de la mandibule en particulier grâce à l'action de son chef supérieur. C'est donc sur ce muscle abaisseur et propulseur que le rééducateur devra porter toute son attention! Le ptérygoïdien latéral remplit donc à lui seul les 2 conditions du désenclavement condylien, clef de l'ouverture buccale.

Étude dynamique
Les théories résultant de l'étude des mouvements de la mandibule sont nombreuses : Gysi avançant la théorie des leviers, considère cette articulation comme un levier du 3e genre dans lequel le condyle est le point d'appui, l'arcade dentaire la résistance et les muscles masticateurs la force (figure 8). Robinson a émis une théorie réflexe. Excluant le rôle de point d'appui pour le condyle, elle repose sur deux études (figure 9) : - l'étude histologique du ménisque. L'évaluation de sa capacité de résistance à la pression montre qu'il ne peut supporter de fortes pressions tel que le ferait un cartilage hyalin. Capable de régénération, il est vascularisé en périphérie. La richesse d'innervation de la synoviale et des ligaments renforce cette opinion par leur sensibilité aux efforts de pression;

-la contraction des muscles masticateurs amenant à des pressions de 30-70 kg est telle que cette puissance ne peut être supportée que par les arcades dentaires.


APPAREIL MANDUCATEUR ET OCCLUSION

Étude statique
L'occlusion dentaire est une relation dento-dentaire correspondant à un état statique établissant tous les contacts possibles entre dents antagonistes. La position de référence est l'occlusion en intercuspidation maximum qui réalise l'engrènement complet des deux arcades et est la plus fréquente des nombreuses positions mandibulaires.

La relation centrée
C'est la position la plus reculée de la mandibule par rapport au maxillaire supérieur. Les condyles sont dans leur position la plus postérieure mais non forcée dans la cavité glénoïde, position à partir de laquelle on peut effectuer tout mouvement latéral.
- stable au point de vue condylien;
- instable au point de vue dentaire;
- obtenue volontairement par contraction des muscles réfracteurs;
- obtenue par un examinateur les muscles étant relâchés.

L'occlusion en relation centrée
Elle s'obtient lorsque les condyles mandibulaires sont le plus haut et le plus en arrière possible dans la cavité glénoïde sans qu'il existe de mouvements de rétrusion.

L'occlusion centrée
Occlusion idéale, la fin du mouvement de relation centrée aboutirait à une intercuspidation maximale. Cela suppose bien entendu une parfaite harmonie entre les systèmes dentaires, osseux et neuro-musculaires.

L'occlusion de convenance
Position d'intercuspidation maximale obtenue par un léger glissement en avant de la mandibule à partir de l'occlusion en relation centrée.

La position de repos mandibulaire
Elle correspond à un équilibre de tonus entre les muscles élévateurs et abaisseurs pour lequel il n'y a aucun contact dento-dentaire. Cette position de posture ou « test position » est définie comme étant « la position dans laquelle se trouve la mandibule par rapport au maxillaire supérieur quand le patient est assis dans une position neutre, sans tension ». Indépendante des relations occlusales, elle dépend de l'équilibre neuro-musculaire, celui-ci étant susceptible de modifications en cours d'existence. Certains auteurs font en outre intervenir
- l'élasticité musculaire;
- la résistance élastique des tissus rétrocondyliens;
- la différence de pression entre le milieu buccal et le milieu extérieur.

L'espace libre en position de repos Cet espace libre ou « free way space » est l'espace séparant les surfaces occlusales des dents supérieures et inférieures lorsque la mandibule est dans sa position physiologique de repos. Il est en moyenne de 2 mm au niveau des prémolaires.

Étude dynamique

L'équilibre occluso-masticatoire
Posselt en 1951 a étudié l'inscription dans un plan sagittal médian des déplacements du point interincisif médian mandibulaire. Si l'on enregistre tous les mouvements centrés (abaissement, élévation, rétropulsion et propulsion) dans toute leur amplitude, on obtient un diagramme caractéristique pour n'importe quel point de la mandibule, des condyles aux incisives (figure 10).

Point 1
Position de relation centrée. Au niveau de l'ATM: le condyle occupe la position la plus reculée, la plus haute et la plus médiane. Au niveau du muscles : contraction des élévateurs, les fibres postérieures du temporal exercent leur action rétrusive.

Trajet point 1/point 2
Glissement des cuspides contre les plans inclinés des dents antagonistes, c'est la position d'intercuspidation maximale. ATM: léger glissement de la tête condylienne sous la face inférieure du ménisque.
Muscles : renforcement de la contraction des élévateurs; ils peuvent alors exercer leur contraction maximale.

Trajet point 2/point 3
Abaissement de la mandibule et déplacement antérieur ou antérolatéral, les cuspides quittent les fosses.
ATM : glissement vers l'avant et vers le bas du condyle, suivant la pente du condyle temporal.
Muscles : action des muscles élévateurs et des ptérygoïdiens latéraux.

Points 3- 4- 5
Ils se situent le long du tracé du proglissement jusqu'à la position la plus avancée possible du menton.
ATM : glissement en avant et rotation des condyles d'où élévation du corps de la mandibule; le condyle dépasse alors le sommet du condyle temporal.
Muscles : contraction des protracteurs et des élévateurs.

Trajet point 1/point 6
Il représente la première partie du mouvement d'ouverture en rotation pure (2,5 mm à 3 mm). L'axe de rotation de ce mouvement « r » est fixe, situé au sein des condyles.
ATM: rotation pure.
Muscles : contraction des ptérygoïdiens latéraux, digastriques et muscles hyoïdiens.

Trajet point 6/point 7
Il mène à l'ouverture maximale avec un mouvement complexe de rotation, d'abaissement et de proglissement du condyle. L'axe de rotation se trouve légèrement en arrière de l'épine de Spix.
ATM: attraction du condyle en avant et en bas, et poursuite de la rotation dans l'étage inférieur de l'articulation.
Muscles : contraction des muscles abaisseurs et des ptérygoïdiens latéraux.

Trajet point 5/point 7
Cette courbe représente le mouve ment d'extrême ouverture en proglissement. Les condyles mandibulaire et temporal entrent en contact.
L'enregistrement du diagramme de Posselt permet donc de reproduire un mouvement d'ouverture en charnière. L'expérience répétée plusieurs fois au cours d'un traitement peut éventuellement servir de contrôle ou d'élément déterminant d'une thérapie. Elle aurait en quelque sorte un intérêt analogue aux mesures biométriques réalisées en kinésithérapie.