Jean-Marie HEBTING, MKDE, 4 bis rue Nozeran 34090 MONTPELLIER.
Sylvie LAPIERRE, MKDE, 11 boulevard des italiens, 75002 PARIS.
Patrik GOUDOT, Chef de service Chirurgie Maxillo-faciale, Hôpital Lapeyronie, 34090 MONTPELLIER.

Mots-clés : Articulation temporo-mandibulaire, anatomie, physiologie.

La physiologie articulaire permet d'analyser la mobilité d'une articulation. L'articulation temporo-mandibulaire possède une mobilité complexe et passionnante.

Décrivons les éléments en présence de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM). Ils sont pairs et à fonctionnement synchrone (lors des premiers mouvements de succion du foetus, le mouvement des hémimandibules est synchronisé). Ils sont au nombre de 3, pour l'articulation proprement dite (qui assure les mouvements), auxquels il faut ajouter les dents, qui complètent et finalisent ce complexe (figure 1). Ces surfaces sont encroûtées non de cartilage hyalin mais d'un fibrocartilage. Ce sont:
• Temporal. La surface articulaire est située à la partie infrazygomatique de l'os. Elle est composée de 2 versants en continuité (figure 2)
- la fosse mandibulaire, en arrière, qui est concave et dont seule la moitié antérieure est articulaire (elle est séparée de la partie postérieure par la fissure tympanosquameuse).
- Le tubercule articulaire, en avant, qui est convexe.
• Mandibule. La surface est la tête du condyle mandibulaire. C'est une saillie ovoïde à grand axe oblique en dedans et en arrière. Seule la partie antérieure du condyle est articulaire et encroûtée de fibro-cartilage.
• Disque articulaire. C'est un fibrocartilage qui sépare la cavité articulaire en 2 parties distinctes (figures 2 et 3). Il est épais et mobile. Il est retenu, en arrière, par des freins ligamentaires qui empêchent un déplacement antérieur excessif. Il est tiré vers l'avant par un faisceau du muscle ptérygoïdienlatéral (ce qui est indispensable puisque la mandibule avance lors de l'ouverture de la bouche).
• Les dents. L'articulé dentaire est la finalité fonctionnelle de la mastication. Les dents reçoivent l'essentiel des contraintes compressivent engendrées par l'élévation de la mandibule. Elles n'entrent en contact qu'en fermeture complète, ou par l'intermédiaire d'un élément interposé (aliment ou objet). Les dents sont au nombre de 32 chez l'adulte et réparties en 4 hémiarcades. Elle portent des noms (2 incisives, 1 canine, 2 prémolaires, soit 8 dents par hémiarcade ; durant la petite enfance, les dents sont dites déciduales, populairement appelées « dents de lait », et au nombre de 5, les molaires survenant plus tard), sont situées à droite ou à gauche, en haut ou en bas. L'usage de l'OMS est de les numéroter de dedans en dehors de 1 à 8, et de faire précéder ce numéro d'un chiffre correspondant à l'hémiarcade à laquelle elles appartiennent : 1 pour maxillaire droit et 2 pour maxillaire gauche, 3 pour mandibulaire droit et 4 mandibulaire gauche (pour la denture déciduale, les chiffres des hémi-arcades sont 5, 6, 7, 8 au lieu de 1, 2, 3, 4).

Décrivons maintenant les moyens d'union (figure 3).
• Capsule et synoviale. Elles sont doubles puisque l'articulation est paire. Elles s'insèrent en dessous du condyle, au niveau du col. La capsule est lâche, la synoviale est fibreuse et non graisseuse.
• Disque articulaire. C'est aussi un moyen d'union solidaire de la capsule à sa périphérie, de l'os temporal, en arrière, et du tendon du ptérygoïdien latéral, en avant.
• Ligaments collatéraux. De chaque côté, il en existe un médiat et un latéral.

Physiologie
L'ATM est une double articulation dont le rôle est majeur dans la mastication, la déglutition et la phonation. Elle travaille en synergie. Elle permet des mouvements de rotation et/ou de translation.
La denture joue un rôle essentiel puisqu'elle en est la surface d'appui. Son bon état et son équilibre conditionnent le fonctionnement idéal des ATM. Cette denture transforme les ATM en articulations temporo-maxillo-dentaires.
Les muscles masticateurs peuvent avoir une action symétrique, synergique ou indépendante permettant d'obtenir trois types de mouvements à partir de la position en repos: élévation -abaissement, propulsion - rétropulsion, diduction ou latéropulsion.
L'équilibre de forces permanent entre ces muscles est réalisé par un tonus musculaire qui conditionne la stabilité de la mandibule.

Le rôle du ménisque (disque articulaire)
La meilleure démonstration du rôle du ménisque est apportée par la perte de la propulsion lors de son exérèse chez l'homme. En revanche lors d'une résection du condyle, respectant le ménisque, cette propulsion est conservée. Delaire a proposé un schéma de physiologie normale du ménisque (figure 4).
- Au repos, le ménisque détendu se moule sur la cavité glénoïde et le versant postérieur du condyle temporal du fait de l'ascension du condyle mandibulaire.
-La contraction du chef supérieur du ptérygoïdien latéral tend progressivement le ménisque, le redresse et en même temps abaisse et désenclave le condyle mandibulaire de la cavité glénoïde.
- Le ménisque étant tendu dans un plan oblique de haut en bas et d'arrière en avant, le condyle peut avancer grâce à l'élasticité de la partie rétro-condylienne du ménisque dont la face supérieure pré-condylienne glisse sous le temporal.
- Le ménisque reste stable et le condyle mandibulaire continue à glisser en avant sur sa face inférieure en se rapprochant de son bord antérieur, cela jusqu'à ce que les deux condyles soient l'un au-dessous de l'autre grâce essentiellement au chef inférieur du ptérygoïdien latéral.
Cet enchaînement de mouvements du condyle (abaissement, propulsion, élévation) est rendu possible grâce à la présence du ménisque et de sa spécificité. La rotation du condyle sur son axe associée aux mouvements décrits par Delaire produit une suite de rotations instantanées.
Le mouvement de fermeture buccale s'obtient par relâchement progressif du ptérygoïdien latéral; il s'ensuit un recul du condyle qui revient à sa position glénoïdienne sous l'action des muscles élévateurs. En conclusion l'ouverture-fermeture buccale ne peut être une simple mobilisation car elle solliciterait le seul mouvement en rotation du condyle sans jamais faire appel à la spécificité essentielle de l'ATM qui est la combinaison de mouvements de rotation et de translation du condyle. En revanche, ce mouvement forcé accentuerait encore l'enclavement du condyle, risquant de provoquer une fracture du condyle (figure 5).


En conclusion quelques points doivent être notés
- Le ménisque est indissociable du condyle mandibulaire et suit passivement les mouvements, sous contrôle du chef supérieur du ptérygoïdien latéral, réalisant le complexe condylo-ménisco-musculaire; -le condyle mandibulaire est toujours en rapport avec la même partie du disque articulaire : sa zone intermédiaire, mince;
- le rôle primordial du chef supérieur du ptérygoïdien latéral lors de la translation antérieur du condyle est une activité dans les mouvements de propulsion, déduction, élévation.