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BILAN DE RÉADAPTATION APRÈS CHIRURGIE EN O.R.L.
J.M. HEBTING, M.K.D.E., 4 bis rue Nozeran
34000 Montpellier
B. ALLEGRE , CDS, Montpellier
Dr S. LORENZO, Médecin Physique, Montpellier
Pr B. GUERRIER, Chef de Service O.R.L., Montpellier
RÉSUMÉ
Les auteurs étudient et évaluent à travers ce bilan toutes les complications
inhérentes à la chirurgie en O.R.L. Il s'agit d'une systématisation du
bilan des diverses séquelles après une telle chirurgie. Il s'ensuit une
prise en charge mieux adaptée facilitée par un diagnostic complet. Les
auteurs suggèrent ainsi une thérapeutique globale de toutes les
séquelles de cette chirurgie.
INTRODUCTION
La chirurgie carcinologique de la cavité buccale,de l'oropharynx, du larynx
et du cou engendre des délabrements importants. La chirurgie réparatrice
et reconstructrice permet de réduire les conséquences anatomiques et fonctionnelles
de ces exérèses. Leur retentissement social s'en trouve diminué. Cette
chirurgie s'effectue dans une zone "carrefour" vitale. Elle
touche les fonctions respiratoire, alimentaire, l'expression vocale du
langage. C'est dire la complexité des problèmes de réadaptation que peut
poser une telle chirurgie. La réhabilitation postopératoire va donc nécessiter
un travail d'équipe dont le kinésithérapeute est un des acteurs les plus
importants. Pour que ce travail d'équipe soit efficace et permette au
patient une réadaptation optimale, il convient de coordonner le travail
des membres de l'équipe selon un schéma précis.
Celui-ci passe par un bilan précis qui :
visualise les divers déficits,
indique les axes autour desquels s'articule la réhabilitation,
établit un langage commun aux divers thérapeutes,
véhicule les informations entre ceux-ci.
Nous avons donc réalisé à cet effet le bilan en nous inspirant du M.I.F.
(mesure d'indépendance fonctionnelle) des Pr Boulanger, Minaire, Chantraine
et du CIRCEPT de M.Fustier, prenant en compte la plupart des problèmes
de réadaptation.
DÉFINITION
La mesure d'indépendance fonctionnelle ou M.I.F. en médecine est un instrument
de mesure de l'incapacité. Inspiré et conçu par le Prof. Carl Granger,
il a été traduit en français et adapté à l'instigation du Prof. P.Minaire.
De lecture aisée, il permet de comparer l'état fonctionnel du patient
en début et fin de traitement.
La qualité principale de la M.I.F. est sa standardisation. Elle permet
une analyse précise en réadaptation, constituant ainsi une échelle de
mesure de l'incapacité. Mais elle ne sera crédible que si elle fait l'objet
d'évaluations strictes et séparées. Ses avantages sont nombreux :
simplicité
de l'instrument,
facilité
d'établissement d'un profil,
validité
de l'instrument déjà assurée,
utilisation
possible par des professionnels divers,
outil commun
permettant des comparaisons interdisciplines, intercentres et internationales.
Disposées en étoile, les diverses rubriques (ou items) de la M.I.F. réalisent
le profil exact du patient. Leur disposition en "roue à rayons"
garantit une visualisation instantanée des zones "d'intervention
rééducative privilégiée". La superposition des étoiles (image des
divers bilans d'un même sujet) fait apparaître clairement (rubrique par
rubrique) tant les progrès réalisés que des déficits existants.
DESCRIPTIF DU BILAN
Ce bilan a été mis au point dans
le service O.R.L. du Prof.B.Guerrier.
Regroupés en 5 catégories, 18 paramètres sont explorés et quantifiés.
Ils permettent d'avoir une vue d'ensemble des conséquences, voire des
séquelles de la chirurgie cervico-maxillo-faciale. Chaque paramètre mesuré
de 0 à 5 est reporté sur un diagramme (voir schéma).
Lors du bilan, l'examinateur reporte sur la feuille de bilan la cotation
des différents paramètres. Le diagramme est de type circulaire avec des
secteurs angulaires colorés, représentant chacune des catégories.
Ces catégories sont les suivantes :
- la fonction psychosociale,
- la fonction respiratoire,
- le revêtement cutané et les vaisseaux,
- la posture céphalo-cervico-scapulaire, le carrefour
aéro-digestif.
En ayant reporté sur la feuille de bilan l'ensemble des notations , nous
obtenons un graphique "très parlant" qui permet à toute l'équipe
de visualiser rapidement les axes de la prise en charge ainsi que les
progrès réalisés par le patient tout au long de sa réadaptation.
I/ La
douleur, le vécu du handicap, la communication verbale et la communication
écrite sont les 4 paramètres qui représentent la fonction psychosociale.
La
douleur : à partir d'une échelle décimétrique type E.V.A. :
0 douleurs insupportables
1 entre 10 et 8
2 entre 8 et 6
3 entre 6 et 4
4 entre 4 et 2
5 entre 2 et 0
Le vécu
du handicap : à partir d'une échelle décimétrique type E.V.A. :
0 handicap mal vécu
1 entre 10 et 8
2 entre 8 et 6
3 entre 6 et 4
4 entre 4 et 2
5 entre 2 et 0
La
communication verbale (l'appréciation de l'entourage est une aide
précieuse) :
0 langage incompréhensible
1 langage difficilement compréhensible
2 langage compréhensible - beaucoup d'effort
du malade
3 langage compréhensible - peu d'effort
du malade
4 langage presque normal sans effort
5 communication verbale normale.
La communication
écrite (paramètre important si la communication verbale est très difficile)
0 ne sait pas écrire
1 a su écrire, garde quelques mots
2 écriture type phonétique
3 communication écrite pauvre, sans anomalie
4 communication écrite normale mais lente
5 communication écrite normale.
II/ L'encombrement,
l'expectoration, la dyspnée de repos et la dyspnée d'efforts sont les
4 paramètres qui représentent la fonction respiratoire.
L'encombrement:
0 encombrement permanent trachéal et bronchique
1 encombrement permanent bronchique
2 encombrement trachéal et des V.A.D.S.
3 encombrement discontinu bronchique et trachéal
4 encombrement discontinu des V.A.D.S.
5 pas d'encombrement
L'expectoration:
0 expectoration permanente
1 expectoration très fréquente non libératrice
2 expectoration très fréquente libératrice
3 expectoration fréquente libératrice
4 expectoration peu fréquente
5 pas d'expectoration
La
dyspnée au repos :
0 dyspnée nécessitant O2 en
permanence
1 dyspnée nécessitant O2 en
discontinu
2 dyspnée gênante ne nécessitant pas d'O2
3 dyspnée peu gênante
4 petite gêne respiratoire
5 respiration normale
La dyspnée d'effort :
0 dyspnée pour effort mineur
1 dyspnée pour faire le tour du lit
2 dyspnée pour 20 mètres ou 4 marches
3 dyspnée pour 5 mètres ou 12 marches
4 dyspnée pour 100 mètres ou 24 marches
5 pas de dyspnée
III/
L'œdème, la fibrose et cicatrice et les muscles peauciers sont les
3 paramètres qui représentent le revêtement cutané et les vaisseaux.
L'œdème:
0 œdème cervico-facial très important
entraînant une gêne fonctionnelle conséquente.
1 oedème du cou ou de l'hémiface +++
2 oedème profond
3 oedème superficiel
4 petit oedème localisé
5 pas d'œdème
La fibrose
et cicatrice :
0 mobilisation de la peau impossible, adhérence
aux plans sous-jacents, gêne très importante, perte de la sensibilité:
1 mobilisation de la peau impossible, adhérence
et gêne fonctionnelle importantes.
2 la peau ne peut être roulée, gêne fonctionnelle
mais sans action sur la bouche ou sur le cou
3 la peau peut être roulée difficilement,
la cicatrice n'entraîne pas de gêne fonctionnelle
4 palper-rouler possible, la souplesse
du revêtement est presque normale
5 pas de fibrose, si cicatrice, elle est
très souple.
Les
muscles peauciers de la face et du cou :
0 paralysie ou mobilisation impossible
1 mobilisation impossible à 75 %
2 mobilisation impossible à 50 %
3 mobilisation impossible à 25 %
4 mobilisation impossible à 10 %
5 muscles peauciers normaux
IV/ L'équilibre
de la tête, la mobilité du rachis cervical, la ceinture scapulaire sont
les 3 paramètres qui représentent la posture céphalo-cervico-scapulaire.
L'équilibre de la tête :
0 déséquilibre franc avec douleurs permanentes
de la charnière cervico- occipitale
1 déséquilibre de plusieurs degrés avec
douleurs
2 déséquilibre de quelques degrés avec
douleurs
3 déséquilibre de quelques degrés sans
douleurs
4 position subnormale
5 position normale
Le rachis
cervical :
0 blocage cervical
1 10 % de liberté (rotation < 20°, flexion-extension
< 30°)
2 25 % de liberté (rotation < 50°, flexion-extension
< 60°)
3 50 % de liberté (rotation < 70°, flexion-extension
< 90°)
4 75 % de liberté - subnormale
5 mobilité normale
La ceinture
scapulaire :
Généralement une seule épaule est atteinte mais les deux peuvent l'être.
Un bilan spécifique est réalisé si la cotation est < ou = à 3.
5 sous-paramètres sont étudiés : la douleur, la mobilité, la fonction,
la force, la stabilité :
0-1 douleur, 0 si douleur gênante, insomniante,
mal calmée
0-1 mobilité, 0 si abduction < 90°
0-1 fonction, 0 si main-vertex impossible
0-1 force, 0 si ne soulève pas 3 kg
0-1 stabilité, 0 si appui facial impossible.
= 0 à 5 : somme des notes obtenues pour
chaque sous-paramètre.
V/ L'ouverture
buccale, la langue, la mastication et la déglutition sont les 4 paramètres
qui représentent le carrefour aéro-digestif.
L'ouverture
buccale :
0 trismus serré
1 ouverture buccale (OB) OB<ou= 10 mm,
propulsion < 5 mm, diduction très limitée
2 OB > 10 mm, < 23 mm, propulsion
< 5 mm, diduction très asymétrique
3 OB > 23 mm < 33 mm, propulsion
et diduction subnormales
4 OB > 33 mm < 41 mm,propulsion normale,
diduction subnormale
5 OB > 41 mm, propulsion normale, diduction
symétrique > 8 mm
La langue:
0 aucune mobilité
1 la pointe de la langue ne dépasse pas
les incisives
2 la pointe de la langue arrive aux incisives,
déviation de la langue
3 la pointe de la langue dépasse les incisives
de plus de 5 mm, mobilité
normale du côté opposé, mobilité faible du côté lésé.
4 propulsion normale de la langue, mobilité
normale côté opposé, pointe de la langue touchant la commissure controlatérale
à la lésion.
5 mobilité normale.
La mastication :
0 mastication impossible
1 mastication très difficile, problème
de salivation, muscles péri-buccaux inefficaces
2 mastication difficile, problème de salivation,
faiblesse du buccinateur
3 mastication nécessite application
4 mastication subnormale, petite gêne
5 mastication normale.
La déglutition:
0 déglutition impossible, alimentation par sonde
1 déglutition très difficile avec stase
pharyngée majeure
2 déglutition difficile avec stase pharyngée,
aliments mixés
3 déglutition gênante sans stase, aliments
semi-liquides
4 déglutition subnormale sans stase, nécessitant
parfois un acte volontaire, liquide.
5 déglutition normale.
RÉSULTATS
Quelques 80 bilans ont été réalisés à ce jour, en
respectant fidèlement le modèle exposé ici.
Nous pouvons déjà en déduire que leur lecture montre clairement l'ensemble
des déficits, les progrès réalisés, les séquelles requérant une attention
plus particulière.
Ce bilan ne pourra être réellement validé dans l'intérêt de tous les opérés
en O.R.L. que si un nombre assez conséquent d'évaluations a été réalisé
dans des centres ou hôpitaux divers. Il en ressortira ipso facto un schéma
thérapeutique complet, précis, et indiscutable dans l'intérêt
de tous les thérapeutes.
CONCLUSION
La réhabilitation est un acte essentiel dans ce type
de pathologie et requiert la complémentarité de tous les intervenants.
Le bilan donne à ceux-ci un langage commun et concrétise au fil du traitement
l'évolution et la progression du patient.
Il permet surtout de visualiser instantanément les fonctions nécessitant
une attention particulière de la part du praticien et d'adapter les orientations
qui guident son action en fonction des progrès réalisés.
BIBLIOGRAPHIE
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