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LÉSIONS CUTANÉES
D'HIER... ET D'AUJOURD'HUI (Partie I)
Jean-Marie HEBTING, MKDE (chargé d'enseignement)
4 bis rue Nozeran 34090 MONTPELLIER.
Michel POCHOLLE, Cadre de Santé en Masso-Kinésithérapie, Clinique Fontfroide
34000 MONTPELLIER.
Gérard PIERRON, Cadre de Santé, Bois-Larris, Larmorlaye.
Dr Serge LORENZO, Médecin Rééducateur, Clinique Beausoleil 34000 MONTPELLIER.
Mots-clés : cicatrice, kinéplastie, massage-pétrissage, vacuothérapie, étude comparative, chirurgie plastique,chirurgie esthétique.
SUMMARY
Authors have a twenty year's experience about 2.500 treated scars. They
are explailning the aim of that type of treatment, the type of pathologies,
the results and are trying modestly to evoke any work suppositions.
RÉSUMÉ
Les auteurs [1], forts d'un exercice spécialisé
portant sur le traitement par kinéplastie de 2.500 cicatrices au cours
des 20 dernières années tentent d'analyser les résultats obtenus. Par
cette étude qui les amène à faire quelques comparaisons, ils peuvent conclure
sur l'utilité absolue d'un tel traitement. Il en ressort qu'il doit répondre
à des critères précis. Son succès est conditionné par le respect de certains
impératifs.
INTRODUCTION
" Bien fait, à raison de 3 séances par semaine, il (le massage-pétrissage)
peut à lui seul apporter une amélioration considérable aux cicatrices
adhérentes et aux cicatrices hypertrophiques... L'importance du massage-pétrissage
par un kinésithérapeute compétent est telle que le quart des cicatrices
qui nous sont adressées pour réintervention n'ont.. plus besoin de chirurgie
".
Cette phrase du Pr R.VILAIN [2] est toujours d'actualité
et a constitué le credo du kinéplasticien jusqu'en 1980. Dans un premier
temps, le traitement que nous pratiquions a consisté en une prise en charge
des cicatrices par ce massage-pétrissage.
Dans un second temps, nous avons mis en oeuvre les diverses manoeuvres
de kinéplastie telles que les a décrites René MORICE [3].
Progressivement, des manœuvres propres de massage manuel, instrumental,
hydrique et le drainage lymphatique manuel ont été associés aux techniques
évoquées par le Pr. R.VILAIN.
Au vu de nos résultats, nous avons tenté de suivre un plan logique de
traitement cherchant à respecter certains impératifs. Progressivement,
ce type de prise en charge a été intégré au plan de rééducation requis
par la pathologie générale du patient.
Il ne s'agit donc plus d'un simple traitement-massage des cicatrices dans
le cas de chirurgie maxillo-faciale. Bien davantage. Cette technique concerne
le traitement masso-kinésithérapique consécutif à tout acte chirurgical.
Après certaines réticences, elle a été adoptée en chirurgie esthétique
(principalement sous sa spécificité de drainage lymphatique manuel).
HISTORIQUE (et bases de notre
Art)
Le traitement des cicatrices par masso-kinésithérapie n'est assurément
pas une découverte récente. A l'analyse, les premières évocations de ce
type de prise en main sont bien antérieures à notre ère.
Nous pouvons distinguer 4 époques en différenciant celles-ci selon leurs
écrits et la technicité des méthodes utilisées.
La première période,
genèse de la médecine, partant de la kinésithérapie , a laissé plus d'écrits.
Les premières références au traitement de lésions cutanées par massothérapie
sont à porter au crédit. Il s'agit :
- du Kong-Fou, 3.000 ans av.J.C. ; il recommande l'effleurage
pour conserver les organes plus souples ;
- de la médecine chinoise qui, à la même époque, conseille le massage
pour la guérison des blessés.
Plus tard, Hippocrate d'une part, Celse et Gallien d'autre part, ont laissé
des prescriptions de soins de la peau et de traitement des dermatoses.
Bien plus près de nous,
une seconde période, longue de 2 siècles, prend naissance avec J.C.Tissot
(1781 déjà) qui parle de " en triturant les sucs visqueux arrêtés.. "
en évoquant l'intérêt du massage pour lutter contre les stases liquidiennes.
Par la suite, Reibmayr a parlé du traitement de cicatrices de la face
par massage dans son Traité sur le massage [3].
Le Prof. Shoemaker (Prof. de Dermatologie à Philadelphie) s'étonne " ...que
l'on soit arrivé si tard à reconnaître la grande valeur du massage
pour la peau.. " (problème qui est toujours d'actualité plus d'un siècle
plus tard).
A la même époque, Balzer (Hop.St Louis - Paris) le recommande en dermatologie
et Beauchef fait une étude complète de ses effets sur la peau.
Enfin, Brocq, Jacquet puis Leroy valorisent le massage disant notamment
" ...Le massage rend de grands services dans certaines affections cutanées
rebelles, caractérisées surtout par l'épaississement et l'infiltration
des tissus.. ".
La troisième époque,
longue d'un demi-siècle, a pris fin voici 20 ans. Elle a vu la naissance
et la reconnaissance de notre profession et de ses premières obligations
de résultats. Elle a vécu la fin du " tout manuel " mais en même temps
la sacralisation de celui-ci.
De cette période datent les premières études et analyses des résultats
et donc l'ouverture vers une évolution des techniques grâce essentiellement
à Boigey [4] et R.Morice [5]
surtout, auquel nous devons la description précise des manœuvres
et leur finalité, à savoir : la kinéplastie, qui vise à
:
- stimuler la circulation sanguine et lymphatique
- à régulariser le fonctionnement des glandes sébacées
- à assouplir la peau
- à modifier la consistance anormale des tissus
A cet effet, il a décrit des manœuvres précises [5]:
L'effleurage ou
lissage: appliqué à des peaux non relâchées pour un effet circulatoire
prononcé, il s'avère analgésique lorsque pratiqué à rythme lent. Cette
manoeuvre vise en outre à la " conservation esthétique des téguments "
lorsqu'elle est pratiquée à visée esthétique.
La manœuvre
de contention plastique de R.Morice, faite de pressions, vibrées ou
non. Elle réalise de légères tractions dans le but de " faire disparaître
les plis cutanés ". Elle provoque une action mécanique circulatoire
et un drainage accéléré de la lymphe, tout en agissant sur la substance
conjonctive.
Le massage plastique
de la face: il correspond exactement au pincer de JACQUET-LEROY. Il
réalise une congestion et une élévation de la température cutanée, pouvant
aller jusqu'à la turgescence de la peau.
Le malaxage épidermo-dermique
de R.Morice: son but est de " débarrasser l'épiderme des produits
de déchets et de sécrétions... ", à régénérer la sensibilité cutanée
et à accélérer l'exfoliation des cellules cornées.
Le massage-friction:
ses manœuvres plus " puissantes " désagrègent les formations
fibreuses, désorganisent les productions pathologiques et améliorent la
circulation vasculaire. Associé au massage cutané, il favorise de concert
avec celui-ci la cicatrisation des plaies provoquant un assouplissement
des cicatrices.
Le pétrissage-friction
cherche à modifier l'épaisseur du plan moyen tissulaire et à vaincre les
consistances anormales de la substance conjonctive. De ce fait, ce type
de manœuvre est considéré comme ayant un effet dépolymérisant
et il facilite les échanges intra et extra-cellulaires.
Les étirements
orthodermiques de R.Morice: consistent en une mobilisation millimétrique
de la zone traitée. Ils mobilisent le plan superficiel sur le plan profond,
combattant ainsi le potentiel de rétraction des fibres collagènes.
IMPÉRATIFS RÉGISSANT NOTRE PRATIQUE
Nous vivons la 4ème période depuis quelques 20 ans
[6].
Forts de l'expérience de nos " glorieux aînés ", nous avons associé certaines
de leurs manœuvres à des techniques plus récentes ou à des manœuvres
personnelles :
Le drainage lymphatique
manuel ou DLM
De reconnaissance pluri-séculaire et redécouvert par Vodder [7]
pour être analysé et généralisé par Leduc [8],
il est indéniablement la " manœuvre miraculeuse " puisque pouvant
être pratiqué à visée anti-œdémateuse :
- dès la lésion, donc à partir de J0 ou J1;
- à proximité de la lésion, voire sur celle-ci.
L'intérêt d'une telle prise en mains de la cicatrice est de permettre
:
- une résorption plus rapide de l'oedème,
- une élimination plus précoce des hématomes
- une diminution de mise sous tension de la cicatrice
- un moindre infiltrat des tissus sains péri-lésionnels.
Le recours au DLM en chirurgie esthétique a provoqué une mini-révolution.
Sa mise en œuvre dès le lendemain de l'intervention vise à limiter
notablement l'œdème postopératoire tout d'abord et plus loin à hâter
son élimination. Il diminue de ce fait les risques de cicatrice hypertrophique
( par mise sous tension. NB : complication ô combien préjudiciable
en chirurgie esthétique).
Schématisation des principaux groupes ganglionnaires de la tête et du cou.
Le massage manuelIl demeure bien entendu la base du traitement [9]. Principe incontournable et indispensable par la palpation, il nous permet d'évaluer cette " consistance anormale " des tissus et d'adapter à tout moment la puissance et le type de manoeuvre à celle-ci.
Nous avons recours à 4 manœuvres précises :
Le pincer de Jacquet-Leroy
associé à une torsion pour en réaliser un pincer-tourner reproduit le
geste du claquement des doigts. Son effet est sans conteste supérieur
au pincer simple. De toutes les manœuvres, il est celui qui est ressenti
comme le plus " efficace " par le patient. Agressif, il ne doit de ce
fait être pratiqué lors des 4 , voire des 6 premières séances. Les étirements
orthodermiques de R.Morice sont pratiqués par contre dès la première
séance. Dans ce cas, ils sont effectués parallèlement à la direction de
la cicatrice et deviennent progressivement tangentiels puis perpendiculaires
à elle. Ils réalisent une mobilisation millimétrique de la peau par des
tractions de celle-ci. Au fil des séances, cette traction devient donc
de plus en plus transversale. Parallèlement, nous augmentons la puissance
de cette traction, ce qui entraîne une mobilisation du plan superficiel
sur le plan profond. Le palper-rouler
est pratiqué lors des 3 premières séances avec douceur, en prise bidigitale
(pouce et majeur) selon la direction de la cicatrice. Nous le réalisons
progressivement transversalement à partir de la 5ème séance. Le pétrissage
est effectué lors des premières séances en manœuvres douces. Ultérieurement,
un étirement en direction opposée des deux mains est associé à cette manœuvre,
le réalisant en tous sens, autant transversalement que longitudinalement
; nous pratiquons ainsi une manœuvre alliant étirement et pétrissage.La finalité de ces 4 manœuvres consiste :
--- en la libération des adhérences principalement,
--- en une action chimique par afflux des neuromédiateurs,
--- en l'amélioration de la sécrétion sébacée et de la perspiration,
--- en augmentation de la vascularisation (par vasodilatation active proportionnelle à l'intensité du massage).
Le massage instrumental
ou vacuothérapie encore appelé vacuomobilisation, selon le matériel utilisénous avons introduit dans notre pratique le principe de l'utilisation de l'aspiration associé aux manœuvres de massage, faisant nôtre la technique de notre ami et maître E.DEUSER [10] (kinésithérapeute de l'Equipe Nationale Allemande de Football pendant plus de 20 ans). Celui-ci a été le promoteur de l'utilisation du dépresso-massage pour combattre la fibrose et donc le déficit d'extensibilité du muscle après une lésion (déchirure ou élongation).
Le dépresso-massage tel que pratiqué en kinéplastie [11], consistait à reproduire par l'intermédiaire de la ventouse du Pari Saugwrelle les diverses manœuvres de massage manuel.
Nous reproduisons lors de celui-ci très précisément les 4 manœuvres de massage manuel précitées et les réalisons par l'intermédiaire d'une " tête " ou ventouse.
En préambule, il faut rappeler un principe de base élémentaire, voire évident : l'effet de la traction exercée sur la peau est fonction de la puissance de l'aspiration réalisée à l'intérieur de la ventouse et bien sûr, de la taille de la ventouse.
Lors des 3 ou 5 premières séances, nous pratiquons un semblant d'étirement orthodermique en utilisant une ventouse de petit diamètre. Nous réalisons un étirement sans glisser la ventouse à la surface de la peau. Pour ce faire, nous apposons la ventouse sur la peau en saisissant la cicatrice par son entremise, la soulevant en y associant une traction parallèle au plan de la peau.
Lors des 3 ou 5 premières séances, la ventouse utilisée est de faible diamètre (10 - 12 mm) en appliquant une puissance d'aspiration réduite, de l'ordre de 150 mbar.
Lors de ces mêmes séances, nous ne pratiquons ni palper-rouler mécanique ni pétrissage par vacuothérapie. Par cette technique, il s'agit prioritairement de réaliser une mobilisation de l'épiderme et de la jonction dermo-épidermique, sans sollicitation exagérée du plan profond.
Lors des séances suivantes, ces mêmes manoeuvres sont reproduites en " jouant " sur la force d'aspiration. Nous pouvons augmenter celle-ci jusqu'à 700 à 800 mbar lors de la 15ème ou 20ème séance. Cette augmentation se fait graduellement.
En parallèle, nous adjoignons à ces 2 manoeuvres la reproduction du palper-rouler et du pétrissage.
Le palper-rouler est obtenu par le rouler de la peau sous les bords de la ventouse lors du déplacement glissé de celle-ci. Cette manœuvre se pratique en premier lieu en traits lents, de faible amplitude autant transversalement que dans le sens de la cicatrice.
Le pétrissage se pratique par la réalisation de cette manœuvre en opposant le mouvement de la ventouse à celui de la main libre.
L'effet du massage instrumental réside en un étirement et un décollement de la peau très importants. Il s'ensuit une augmentation très notable des échanges liquidiens, une action de défibrosage et d'assouplissements intenses.
Les manœuvres instrumentales sont associées aux manœuvres manuelles en cours de la séance. Les unes et les autres sont pratiquées tour à tour en recourant aux plus adaptées de celles-ci au type de cicatrice traitée.
Bien évidemment, le diamètre, le type de ventouse et la puissance d'aspiration sont adaptés en fonction de l'âge, de la localisation, du type, de la sensibilité de la cicatrice.
Il faut noter enfin que s'il existe une gradation quant à la puissance d'aspiration, il en va de même :
- quant aux types de manœuvres qui, douces lors des premières séances, deviennent de type progressivement plus " agressives ",
- quant à la progression " spatiale ": lors des premières séances, les traits sont essentiellement péricicatriciels. Progressivement, ils " mordent " sur la cicatrice. Enfin, ils sont proprement cicatriciels. Dans un premier temps, ils sont en outre parallèles à la direction de la cicatrice pour devenir au fil des séances tangentiels et être enfin (vers la 6-8ème séance) perpendiculaires à celle-ci.
Le "crochetage"
et le bâtonnet
ou
Ils ne doivent jamais être que le prolongement du doigt qui les guide.
Il s'agit très précisément de deux "appendices" qui majorent l'effet de
la manœuvre Ils permettent certains gestes et certains traitements
spécifiques. Nous connaissons les crochets surtout pour permettre comme dans le cyriax de libérer les adhérences. Leur glissement s'accompagne de "crochetage". Le bâtonnet permet cette même manoeuvre mais encore peut se substituer au doigt pour une mobilisation punctiforme hyperprécise.
A titre d'exemple, une cicatrice verticale de la paupière supérieure se solde spontanément par une rétraction. La conséquence est une exposition cornéenne triangulaire à base inférieure, préjudiciable pour l'œil.
Une telle cicatrice réagit très favorablement au massage de type pétrissage-étirement et étirement orthodermique. Leur association avec l'étirement et le palper-rouler instrumental constitue le schéma de traitement optimal pour une telle lésion.
Cependant, une telle cicatrice, d'abord malaisé, rend ces manœuvres ardues. Nous le réalisons donc en suppléant le doigt par le bâtonnet et en terminant la séance par un crochetage, le crochet veillant à réaliser l'étirement sans léser le plan superficiel.
Ce bâtonnet (Deuser's Massagestäbchen) permet de réaliser plus aisément une mobilisation du plan superficiel par rapport au plan sous-jacent [12].
Le massage hydrique
ou douche filiformeIl consiste, comme dans le traitement des brûlés [13], à utiliser l'effet du jet d'eau propulsée à forte puissance par une buse à jets strictement parallèles selon une force modulable.
Le nombre de ces jets peut être adapté à la localisation et au type de lésion. En fonction de la puissance, ce type de massage peut reproduire un effleurage léger, une percussion légère tonifiante et rubéfiante, une pression franche rubéfiante tonifiante et revascularisante, voire un vrai décapage qui élimine les tissus superficiels de déchets. Elle ne doit donc être pratiquée qu'avec attention et par un praticien exercé.
A titre d'exemple, nous traitons la même cicatrice verticale de la paupière supérieure, en nous tenant à faible distance du patient (50 cm afin de garantir la précision du jet) (interdiction de " coucher " l'oeil), à l'aide d'une buse à 1 voire 2 jets à puissance moyenne (12 kg/cm2).
BIBLIOGRAPHIE
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