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LÉSIONS CUTANÉES
D'HIER... ET D'AUJOURD'HUI (Partie II)
Après un bref historique du traitement des cicatrices, et après avoir détaillé les différentes techniques actuelles en jeu, les auteurs présentent les différentes formes de la physiothérapie associée et proposent un bilan des résultats.
PHYSIOTHÉRAPIE ASSOCIÉE
Le recours à des pommades n'a pas été abordé jusque
là à dessein. Nous nous bornons principalement à utiliser du Cétavlon
en fin de séance, à visée calmante, après la kinéplastie, lorsque celle-ci
s'avère particulièrement rubéfiante.
L'emploi du terme kinéplastie implique l'utilisation de différentes techniques
à l'heure actuelle bien codifiées et énumérées pour l'essentiel précédemment.
A celles-ci, il faut désormais y ajouter le recours à la physiothérapie
sous différentes formes :
La cryothérapie:
intéressante pour plusieurs raisons [ 14]. elle
diminue le seuil d'excitabilité des terminaisons nerveuses autour de la
cicatrice permettant un travail plus précoce et plus confortable de celle-ci.
Le froid a une action anti-inflammatoire indiscutable [12].
Il réalise, par action réflexe vasomotrice, une véritable gymnastique
vasculaire autour de la cicatrice et en améliore ainsi la trophicité.
Il est intéressant de noter que Lecroart [15]
comparant les effets cutanés de la vessie de glace avec un appareil à
azote liquide, a démontré que ce deuxième mode permet un abaissement plus
important et plus rapide de la température du tissu cutané et sous-cutané.
Il se produit une hyperémie réactionnelle au froid plus intense après
refroidissement par l'azote liquide.
Les ultrasons
peuvent être utilisés dès la fin de la 3ème semaine pour leurs effets
antalgiques, anti-inflammatoires et défibrosants.
Les courants excitomoteurs
: utilisés sur les muscles sous-jacents à la zone cicatricielle. Les
effets sont multiples. La contraction musculaire par électrostimulation
va permettre mécaniquement la mobilisation des différents plans cutanés,
sous-cutanés et musculaires les uns par rapport aux autres, de recréer
les plans de glissements et empêcher la formation de ponts fibreux rétractiles
sous la cicatrice. Ceci est particulièrement important en postopératoire
immédiat, période où les muscles sont sidérés et où toute contraction
volontaire est impossible [16].
L'autre effet mécanique des contractions par électrostimulation est la
mise en traction, non agressive, des fibres collagéniques néoformées au
niveau de la cicatrice. Elles permettent une réorientation précoce dans
le sens du mouvement des fibres collagéniques, une meilleure résistance
de la cicatrice [17].
Enfin, l'afflux sanguin, généré par ces contractions induites, apporte
substances et métabolites favorisant la cicatrisation.
Si cette physiothérapie a prouvé isolément son intérêt et sa validité,
il faudra procéder à des études contrôlées afin de préciser l'intérêt
de l'association kinéplastie-physiothérapie.
ÉVOLUTION DES RÉSULTATS
Nous avons choisi 4 années références en :
- sériant les pathologies,
- analysant les durées de traitement.
m = moyenne du nombre de séances pour la pathologie. (Cf tableau I ci-après)
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** : sur 9 mois 115 patients m géné. = 15,2
% : répartition en poucentage des divers types de chirurgie
m : moyenne en nombre de séances par traitement
av.L : moyenne en nombre de séances par traitement (en y intégrant les face-lift)
INDICATIONS
Rappelant les 3 grands principes
qui nous guident tout au long d'un tel traitement [18]
:
a - absence de complications
b - résultat fonctionnel
c - sanction esthétique
Nous affirmons qu'il s'agit d'un geste
rééducatif
et non simplement esthétique. A ce titre, la kinéplastie
doit s’intégrer pleinement dans la prise en charge de tout patient opéré
ou traumatisé.
En chirurgie cardio-thoracique [19], l’évolution
de la cicatrice ayant une forte inclinaison vers la cicatrice pathologique,
la sanction sera une gêne tant à la mobilisation des membres supérieurs
qu’à l’inspiration forcée. La kinéplastie doit donc faire partie intégrante
de la prise en charge de tels patients : massage manuel et instrumental.
Massage hydrique et compression en cas d’évolution vers une cicatrice
pathologique.
En chirurgie orbito-palpébrale [20] :
la cicatrice verticale de la paupière se solde classiquement par une rétraction
entraînant une exposition cornéenne. Une telle cicatrice relève impérativement
d’une prise en charge par le kinéplasticien : massage manuel (en général
à l’aide du bâtonnet et/ou du crochet) et instrumental associés à une
rééducation des muscles de la mimique par un travail analytique précis
devant la glace.
En chirurgie ORL [21], la résection de
la langue (partielle) entraîne une bride qui amène à sa déviation et à
une limitation de mobilité. La kinéplastie sous forme de massage manuel
punctiforme intra-buccal est impérative. Les interventions cervicales
se soldant toujours spontanément par une déviation (le sujet « regarde »
sa lésion) relèvent, outre d’une rééducation « classique » (respiratoire,
de la ceinture scapulaire, voire de l'ouverture buccale) de kinéplastie
: massage manuel et instrumental.
En chirurgie orthopédique, l'adhérence est un facteur de limitation
de la récupération. Toute intervention articulaire ou péri-articulaire,
pour le moins, relève de la kinéplastie dans le cadre d’un plan de rééducation
classique sous forme de massage manuel et instrumental (voir éventuellement
hydrique).
En traumatologie du sport, la récupération « at integrum »
dans les meilleurs délais est un impératif. L'investissement psychologique
par le sportif dans sa carrière est tel que tout retard ou toute séquelle
a des répercussions préjudiciables sur la performance. La sanction financière
de l’arrêt d’activité d’un sportif impose le délai le plus bref pour sa
récupération. Toute lésion pouvant se sanctionner par une adhérence ou
une limitation d’amplitude consécutive à une lésion cutanée exige donc
le recours à la « panoplie » la plus complète du kinésithérapeute
plasticien.
En chirurgie esthétique, domaine bien sûr à l\entière charge du
client, le DLM en postopératoire immédiat est l’auxiliaire de choix du
chirurgien. Dans la chirurgie des paupières ou des seins, les cicatrices
bénéficieront d’une kinéplastie correctement pratiquée. Abdominoplastie
et lipoaspiration relèvent de DLM, du massage manuel, instrumental et
du réentraînement musculaire judicieusement pratiqué en temps utile.
Cette liste n’est nullement exhaustive. Toute cicatrice peut constituer une gêne fonctionnelle, compromettant de ce fait la bonne récupération. Elle constituera ainsi une indication réelle pour une kinéplastie correctement appliquée. Elle ne peut dès lors être assimilée à un geste superflu.
RÉPARTITION DES PATHOLOGIES
1980 à 1988 : 80 pathologies cicatricielles en moyenne
1988 : 95
pathologies cicatricielles
1997 :
138 pathologies cicatricielles
1998 :
155 pathologies cicatricielles
1999 :
115 pathologies cicatricielles en 9 mois (Janvier-Septembre)
1980 à
1988 : 75 % des cicatrices traitées relevaient de chirurgie
maxillo-faciale (traumatologie de la face). Les 25 % restants provenaient
de tous les autres domaines sans ligne clairement exploitable.
1988 à
2000 : Chirurgie maxillo-faciale en baisse
Morsures - brûlures constantes
Chirurgie esthétique en
augmentation
Chirurgie cardio-thoracique
en augmentation et ORL.
L'intérêt de mettre ces données
en parallèle consiste en :
- l’analyse de l'évolution entre les pathologies
- la comparaison entre la durée moyenne des traitements.
Dans certaines pathologies, les résultats
(de l’avis des chirurgiens) sont bien supérieurs à la déclaration du Prof.
R.Vilain faite voici 40 ans. Nous rejoignons la conclusion du Dr A.Gary-Bobo
[18]. Lors du congrès de SFCPRE, il a affirmé
que ... « ..grâce à un traitement par kinéplastie correctement
mené, nous pouvons affirmer que, non plus le quart mais bien plus de la
moitié des cicatrices qui nous sont adressées pour une réintervention
n’ont plus besoin de chirurgie ».
ÉVOLUTION DU TRAITEMENT
1980 à 1988 : La base du traitement consiste en 4 manœuvres principales
du massage manuel (80 % de la séance) et recours occasionnel au massage
instrumental et hydrique (en cas de cicatrices pathologiques).
1988 à
1993 : Recours à 50 % au massage instrumental et hydrique et à 50
% au massage manuel (équitablement répartis).
1994 à
2000 : Le traitement est plus systématique avec le recours à toutes
les techniques
La durée des traitements est extrêmement
variable, les extrêmes étant :
- 3 séances en prise en charge immédiate (au lendemain
de l’intervention en chirurgie esthétique : lifting, le seul « problème »
consistant à résorber l’oedème).
- 72 séances en carcinologie en ORL.
La comparaison à 20 ans d’intervalle
du déroulement des séances et des résultats obtenus nous amène à deux
types de réflexion à l’examen du tableau 2 :
une évaluation grossière laisse à supposer (selon la diminution des reprises
chirurgicales) que les résultats actuels sont bien meilleurs que ceux
de la première décennie. Si le procédé semble actuellement valable, il
requiert désormais une étude statistique validée.
une analyse des traitements en fonction des pathologies, montre une diminution
supérieure à 50 % de leur durée alors que la durée de chaque séance a
été ramenée de 35 à 25 minutes en moyenne.
ponctuellement, certains traitements plus longs (ex. en chirurgie cardio-thoracique)
sont dus indéniablement à notre « spécialisation », amenant
le chirurgien à nous adresser des cicatrices qui, jusque là ne « bénéficiaient
pas » de prise en charge.
La description précise d’une séance
type est malaisée. Chaque malade fait sa cicatrice. Le massage
manuel intervient cependant pour 40 % et la vacuothérapie et les autres
techniques pour 60 %. Ces types de manœuvres sont pratiquées alternativement,
en fonction de la réactibilité des tissus. Il est bien entendu que chaque
séance débute toujours par des techniques manuelles (sauf rares exceptions).
En début de traitement, le massage instrumental est effectué à puissance
moyenne (150 mbar). La puissance va augmentant. En fin de traitement,
le massage instrumental (qui compte pour 60 % de la séance) est pratiqué
en traits transversaux et longitudinaux, rectilignes et/ou sinusoïdes,
à puissance élevée (500 à 700 mbar).
Le massage hydrique intervient dans la kinéplastie décrite ci-dessus,
en complément des 2 autres modes de massage dans la prise en charge (cf
tableau 2)
- de cicatrices plus anciennes
- de cicatrices à évolution vers une cicatrice pathologique.
(Cf 3 schémas page suivante)
***RÉSULTAT
Champs
d'application
L'analyse des lésions cutanées qu’il nous a été donné
de traiter en 1998 (155 cas à titre personnel JMH en 1998) consiste en
:
- chirurgie orthopédique 6%
(6,2% pour les 2000 premiers cas)
- brûlures et morsures 6%
(4% pour les 2000 premiers cas)
- chirurgie cardio-thoracique 8%
(2,5% pour les 2000 premiers cas)
- chirurgie carcino-face et cou 19% (12,3%
pour les 2000 premiers cas)
- cicatrices faciales 30%
(56% pour les 2000 premiers cas)
Illustrations
Nous nous limitons à dessein à 2 exemples caractéristiques : le
premier traité voici 12 ans, le deuxième traité récemment.
Validité du procédé
Intégrés pleinement à l’équipe gérant la cicatrice, nous ne pouvons
qu’abonder dans le sens du Pr R.Vilain et bien davantage encore du Dr
A.Gary-Bobo.
Nul chirurgien plasticien ne conteste la validité de nos résultats. Bien
lue, notre intervention devient partie intégrante de leur traitement.
La consécration a été obtenue par le recours à la kinéplastie par les
chirurgiens cardiaques [19]. Rappelons que cette
chirurgie a une fâcheuse tendance à produire des cicatrices pathologiques,
qu’il s’agit d’une chirurgie à risques :
- de par sa localisation,
- de par l’importance de l’acte chirurgical.
Deux études permettent d’affirmer
la nécessité d’une telle masso-kinésithérapie :
en orthopédie
(chirurgie du genou). Il y apparaît que toute effraction cutanée a une
fâcheuse tendance à créer des adhérences. Elle doit donc relever
impérativement d’une kinéplastie judicieusement pratiquée.
en ORL, le
patient a une fâcheuse tendance à « regarder » sa lésion. L’étude
que nous avons menée fait ressortir indéniablement que toute kinéplastie :
- judicieusement menée
- en temps utile
se solde par une levée des adhérences (au moins partielle) et donc une
correction de cette position (Cf bilans comparatifs – 21- et interactions
évoquées ci-après).
Le champ d’application de celle-ci ne concerne plus seulement la chirurgie
plastique, voire la chirurgie de la main, mais indiscutablement toute
chirurgie orthopédique, chirurgie maxillo et cervico-faciale et cardiaque.
En chirurgie orthopédique [22]
Une étude a été menée par nos soins en prenant 2 groupes de 25 participants
opérés du genou. En traumato-orthopédie, le traitement des cicatrices n’est
pas une priorité absolue. Le plus souvent, ce sont les techniques de récupération
d’amplitude articulaire et de renforcement musculaire qui retiennent l’attention.
Pourtant, après un bilan minutieux des tissus mous, il peut apparaître
une participation de cette cicatrice dans la limitation articulaire. Dès
lors, il nous a semblé intéressant de pratiquer un protocole complet de
kinéplastie chez des patients présentant des limitations articulaires
dévolues au plan cutané et sous-cutané et d’en étudier l'impact exact.
Ce traitement vient s’ajouter aux techniques manuelles et instrumentales
habituelles. Si le retour au jeu articulaire le plus complet est l’intérêt
principal, il ne faut pas omettre les aspects esthétiques, trophiques
et analgésiques du traitement. Les résultats présentés ci-dessous portent
sur les genoux mais il est évident que ce protocole de traitement des
cicatrices s'applique également aux autres articulations et particulièrement
aux épaules et chevilles.
BIBLIOGRAPHIE
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12 - Deuser E. Das japanische
Massagestäbchen in : Schnell Wieder Fit.Offenbach : Verlag
Bintz/Dohany, 1973 ; 30-31. |
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