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LÉSIONS CUTANÉES
D'HIER... ET D'AUJOURD'HUI (Partie III)
RÉSUMÉ
Les auteurs, forts d'un exercice spécialisé portant sur le traitement
par kinéplastie de 2.500 cicatrices au cours des 20 dernières années analysent
les résultats obtenus et pour en faire un bilan. Il en ressort qu'il doit
répondre à des critères précis et son succès est conditionné par le respect
de certains impératifs.
Population
25 patients opérés du genou ont
été inclus, par tirage au sort dans le groupe traité par kinéplastie.
25 autres patients constituent le groupe témoin sans traitement par kinéplastie.
Les 2 groupes ont bénéficié par ailleurs du même protocole de rééducation,
les interventions étaient des ligamentoplasties du genou et des arthroplasties
du genou, issus du même opérateur et dont la moyenne d'âge est semblable
pour les 2 groupes.
Protocole
Les cicatrices ont été traitées suivant le protocole
de kinéplastie décrit par Jean-Marie HEBTING. Deux bilans ont été réalisés :
un, en début de protocole (J0), un second, trois semaines après (J21).
Trois séances par semaine furent réalisées d’une durée de 25 minutes chacune.
Paramètres étudiés
Une fiche de bilan a été réalisée permettant de recueillir les paramètres suivants. (Cf tableau III ci-dessus)
Paramètres objectifs- Flexion
et extension active du genou à J0 et J21- Flexion et extension
active du genou avant et après chaque séance de traitement des cicatrices- Diamètre de la cuisse,
du genou et du mollet à J0 et J21- Mesure des plis
de peau au niveau du tendon rotulien du côté opéré et du côté controlatéral
à J0 et J21- Mesure du pli de
peau tricipital- Couleur et largeur
de la cicatrice à J0 et J21- Photographie de
la cicatrice à J0 et J21. Paramètres subjectifs- Impression
esthétique décrite par le sujet à J0 et J21- Sensations ressenties
par le patient- Impression de picotement
ou phénomène de décharge électrique à J0 et J21- Sensation articulaire :
sensation de blocage, d’étau, d’empâtement à J0 et J21.
Résultats
En premier lieu, nous nous sommes attachés à recueillir le gain en flexion juste après la séance de kinéplastie. Ce gain est en moyenne de 9,2 °. Mais ce résultat n’est pas stable. Si on calcule la mobilité articulaire une heure après la séance, le gain a diminué d’environ 3 à 4°. Le résultat n’est pas acquis, c’est la répétition des séances qui stabilisera le résultat. Nous avons comparé les gains en flexion passive sur les 25 patients traités par kinéplastie par rapport au groupe témoin entre J0 et J21. Le gain dans le groupe traité est supérieur au gain dans le groupe témoin. La différence est significative avec P<0,02 (test de Student).L’épaisseur du pli de peau dans le groupe traité est passée de 26 mm à 16 mm en moyenne à J21 du côté opéré, de 27 à 21 mm dans le groupe témoin.
Subjectivement, tous les patients dans le groupe traité nous ont décrit une diminution importante de l’impression d’étau et d’empâtement de la région sous-rotulienne au niveau de l’intervention. L’aspect visuel de la cicatrice a évolué, de la couleur violacée à J0 à la couleur rose à J21, les picotements ressentis par un grand nombre de patients ont toujours diminué et les décharges électriques sont devenues moins fréquentes.
Par contre, chez trois de nos patients, le traitement de kinéplastie n’a pas donné les résultats significatifs sur le gain en mobilité articulaire. La participation aux adhérences intra-articulaires était le principal facteur de limitation articulaire. Le traitement de kinéplastie, comme tout autre traitement, n’a pu engendrer une récupération d’amplitude. La technique avoue ses limites.
Exemple d’un cas : Mr THO…, 35 ans, intervention de type Kenneth Jones du genou droit, cicatrice médiane avec fortes adhérences sur le tendon rotulien.
Bilan : la flexion active est passée de 70° à J0 à 125° à J21, l'extension active de -10° à 0°. On note une progression moyenne e 10° sur la flexion active en début et en fin de chaque séance de traitement de cicatrice. L’épaisseur du pli de peau est passée de 24 mm à J0 à 14 mm à J21 du côté opéré. Subjectivement, le patient nous a décrit une diminution importante de l'impression d’étau et de serrage de la région sous-rotulienne.
Commentaire
Cette étude nous permet déjà de dégager les intérêts principaux de cette technique. La kinéplastie, en association avec d'autres techniques, peut être considérée véritablement comme un moyen de récupération d’amplitude articulaire en traumatologie orthopédie. Celle-ci est particulièrement adaptée aux grosses articulations périphériques, le genou comme dans l'étude présentée ci-dessus ou tout autre.
Ce traitement spécifique prend en compte le problème de raideur articulaire mais également les problèmes liés à la demande du patient : confort, esthétique et indolence. Quel que soit le patient, ces paramètres subjectifs sont toujours améliorés par la technique. Il est important de noter le gain significatif sur les amplitudes obtenues entre le début et la fin de chaque séance ; malheureusement, ce gain tend à s’estomper entre deux séances, surtout en début de traitement.
Les limites de la technique commencent à être mieux connues. Trois cas dans l’étude nous le suggèrent. Il est donc important de faire la part entre la limitation articulaire dévolue au plan cutané et sous-cutané et la limitation dévolue par les adhérences des plans profonds, voire intra-articulaires.
La fiche de bilan présentée permet d’évaluer les résultats du traitement et doit permettre au traitement spécifique des cicatrices de trouver naturellement sa place dans l’éventail thérapeutique de récupération articulaire après chirurgie orthopédique ou traumatologique.
En chirurgie O.R.L.Le bilan que nous avons créé dans le service ORL du Prof. B.GUERRIER (23) et qui a été appliqué à une centaine de patients porte sur 18 items. Ils sont répartis en 5 domaines dont l’un concerne la rançon cicatricielle et les muscles de la mimique. Il met en évidence l’importance primordiale, pour une meilleure récupération : (Cf tableau IV Mr Jean-Marie C.)
Tableau IV : Mr Jean-Marie C.
- de l'intervention précoce du « kinéplasticien »
- du traitement le plus élaboré de la cicatrice
- de l’interaction des divers items donc du champ d’application d’un tel
traitement kinéplastique et de son retentissement sur les résultats des
autres items (qui va du vécu du handicap, de la douleur à l’évaluation
de la fonction de la langue, la mastication ou bien sûr l’équilibre de
la tête).
en chirurgie esthétique
La chirurgie esthétique n’est plus réservée à une très faible
« élite ». Elle relève de la pratique du spécialiste entraîné.
Ses suites doivent être prises en charge par des praticiens non moins
confirmés.
Lors de nos prises en charge des premières « patientes » liftées,
voici 15 ans, nous avons rencontré moult réticences. La plus importante
consiste en ce que nous risquions de créer ou d’entretenir un épanchement
séreux de MOREL-LAVALLEE. Il s’agit d’une collection de sérosité étalée
sous la peau. Celle-ci est la conséquence, classiquement, d’un choc violent
tangentiel. Dans le cas présent, elle peut être provoquée puis entretenue
par la mobilisation tangentielle du plan superficiel lors des manœuvres
de résorption, en tractant la peau tangentiellement.
Il nous a donc fallu adapter notre technique à ce risque. Ainsi, après
les manoeuvres de drainage des ganglions rétro et sous-claviculaires dans
lesquels nous tractons la peau, il ne doit plus se produire une telle
traction, ni cervicale, ni préauriculaire, ni faciale.
Le but du DLM après une telle chirurgie [24],
consiste à éliminer au plus tôt la collection liquidienne jugale et préauriculaire
de même que les ecchymoses. Leur persistance serait un facteur potentiel
de cicatrisation pathologique (cicatrices élargies voire hypertrophiques).
elle peut également générer une fibrose cutanée pouvant entraîner des
joues « pommelées ».
En résumé, nous pratiquons ces séances :
--- dès le lendemain de l’intervention
--- en réalisant 3 à 4 séances (1 séance/jour)
--- d’une durée moyenne de 40 minutes par séance
--- en débutant par des manoeuvres d’appel qui consistent
à « vider » les relais ganglionnaires (rétroclaviculaires).
--- en faisant suivre celles-ci de manoeuvres de résorption
cherchant à faire pénétrer la stase protéoliquidienne dans les collecteurs
vidés qui seront dès lors prêts à accueillir cet afflux supplémentaire
de lymphe.
--- mais en évitant toute traction de la peau lors de toutes
ces manoeuvres
La finalité de cette prise en charge :
- une accélération de la résorption lymphatique
- et donc, une diminution du risque d’infiltration.
Proposition d'évaluation
“ Tableau VI tel que nous l’avons publié dans Physiothérapie (Suisse) (6-99, 34-40)
Indications et délais des techniques de prise en charge des cicatrices
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[2] : T.E.N.S.
[3] : Cryothérapie
[4] : Ultrasonothérapie
[5] : Courants excito-moteurs
Il constitue un résumé des :
- techniques employées
- délais de mise en œuvre de celles-ci,
dans les divers domaines dans lesquels nous avons été amenés à traiter des cicatrices.
COMMENTAIRES
La révolution dans ce type de traitement
a été :
- le recours au
DLM,
- sa mise en oeuvre
immédiate en postopératoire,
- son recours selon
ce processus en chirurgie esthétique fait passer la moyenne du nombre
de séances de 35 (en 1988) et 10,2 (en 1999) à respectivement 16 et 5,4
séances dès lors que nous y intégrons la prise en charge immédiate
(DLM) après
face-lift (Cf tableau II).
L’étape suivante, au cours des prochaines années, sera de recourir à ce
type de prise en charge par kinésithérapeute entraîné, précocement, dans
la plupart des suites d’effraction cutanée.
Nous pouvons résumer cela :
Quel meilleur intérêt pour le thérapeute que :
la durée de traitement raccourcie, à pathologie équivalente, de près de
50 % à durée de séance plus courte de 20 à 30% laissant sous-entendre
un bénéfice indéniable de fatigue et bien sûr, une meilleure rentabilité
dans la gestion du temps.
une qualité globale des résultats obtenus supérieure (Cf Dr A.GARY-BOBO
dans la conclusion de son article : rançon cicatricielle en chirurgie
plastique reconstructrice et esthétique, apports de la kinésithérapie),
ceci incluant de meilleurs résultats fonctionnels et donc moins de complications,
se soldant par des résultats esthétiques de meilleure qualité.
Bien comprise, bien réalisée et bien adaptée, la kinéplastie est un traitement
incontournable, « permettant d’accélérer une évolution normale ou
de remettre en évolution normale une déviance du processus de constitution
de la cicatrice », quelles qu’en soient la nature, la localisation,
l’âge (à l’exclusion de la chéloïde vraie).
Ceci comprend qu’il s’agisse bien d’une mise en jeu précoce (tel que représenté
sur le schéma) au plus près du temps optimal (20ème jour), d’une kinésithérapie
précise (incluant les 3 types de massage sans négliger, compression et
réentraînement musculaire).
A la lumière
de tout ce qui précède, on peut déduire que l’intérêt pour le patient
réside en un traitement de durée moindre pour des résultats meilleurs
et pour la société à un traitement à moindre coût et à moindre risque
(risque lié à la réintervention sans garantie de résultat de meilleure
qualité grâce à celle-ci).
ceci
suppose des notions-clés :
a) la compétence
du masseur-kinésithérapeute rompu à l’exercice de la kinéplastie (celle-ci
incluant toutes les techniques les plus récentes pouvant être mises en
œuvre dans ces indications).
b) la compréhension
de l’intérêt d’une telle technique qui mérite une meilleure prise en compte
des traitements des cicatrices pour la société [15],
c) la réalité du
ménage à 3, attablés autour de la cicatrice que sont le patient, le kinésithérapeute
et le chirurgien pour éliminer le quatrième « gêneur » qui
est la cicatrice visible.
CONCLUSION
La kinésithérapie est un art jeune sur des fondations bimillénaires
[25]. La kinéplastie par contre est bien jeune
et a reposé jusqu’à récemment sur le massage manuel pour lequel l’évaluation
scientifique rigoureuse est impossible. Nous n’avons pu faire reposer
nos comparaisons que sur :
- la durée moyenne
de la séance
- le nombre de séances
par pathologie.
Un bilan précis est ardu à l’inverse d’autres pathologies (Cf notre bilan
en ORL). Le critère essentiel restera toujours l’absence de complications,
donc le non recours à la reprise chirurgicale et aux risques que cela
sous-entend. (N’oublions pas cette notion élémentaire : une reprise chirurgicale
d’une cicatrice n’est jamais qu’une nouvelle intervention consistant une
cicatrice existante par une nouvelle cicatrice au devenir incertain).
SUGGESTIONS ET PERSPECTIVES
D’AVENIR
L’intervention « systématique » du kinéplasticien est
trop rare. Le traitement de la cicatrice mérite d’être davantage pratiqué.
Par ailleurs, nos résultats iront encore s’améliorant avec la diminution
de cicatrices pathologiques donc la diminution de surinfections (efficacité
du virus-phage, par ex. dans les cicatrices de brûlures).
Les résultats en traumato-orthopédie ont attiré notre attention sur l’intérêt
du traitement précoce des cicatrices : récupération plus facile des amplitudes
et diminution significatives de la douleur. Cela laisse supposer qu’il
existe une action mécanique de la désincarcération des terminaisons libres
responsables de la nociception. Or, celle-ci est la cause de la sidération
puis de l’amyotrophie, voire des contractures réflexes musculaires. Ce
traitement spécifique de la cicatrice n’en paraît donc que plus indispensable.
D’autres axes restent à explorer :
prise en charge plus systématique de toute cicatrice par une kinéplastie
précoce (20ème jour) (Cf tableau)
recours « systématique » immédiat (principalement en chirurgie
esthétique) au DLM
étude comparative selon la localisation, le type de cicatrice.
BIBLIOGRAPHIE
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